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Transfusion de globules blancs

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Certains patients qui ont un faible nombre de globules blancs ont besoin d'une transfusion de globules blancs pour résister aux infections. Ce qui est intéressant, les globules blancs transfusés ne provoquent-ils pas une maladie auto-immune temporaire ? Comme reconnaître les organes des patients comme étrangers ? tout comme dans la transplantation d'organes. Salutations.


Réactions transfusionnelles

Brian Castillo, . Amer Wahed, en médecine transfusionnelle pour les pathologistes, 2018

Introduction

Les réactions transfusionnelles peuvent être définies comme tout effet indésirable associé à la transfusion de produits sanguins. Les transfusions sanguines sont l'une des procédures les plus courantes pour les patients hospitalisés. Les réactions transfusionnelles sont l'événement indésirable le plus fréquent associé à l'administration de produits sanguins. Des réactions transfusionnelles peuvent être observées dans jusqu'à 1 % des transfusions. Les réactions transfusionnelles peuvent aller d'événements bénins à potentiellement mortels. Les réactions transfusionnelles peuvent rarement être fatales. L'incidence de ces réactions mortelles varie de 1 sur 0,6 million à 2,3 millions [1] .

Les réactions transfusionnelles peuvent être aiguës ou retardées. Les réactions transfusionnelles aiguës sont celles temporairement associées à la transfusion d'un produit sanguin et surviennent dans les 24 heures suivant la transfusion. Les réactions transfusionnelles retardées surviennent après 24 h et peuvent être observées jusqu'à 30 jours après la transfusion.

Les réactions transfusionnelles peuvent également être classées en fonction de l'étiologie. Cette classification divise les réactions transfusionnelles en sous-types immunologiques et non immunologiques. Les réactions transfusionnelles aiguës sont répertoriées dans le tableau 3.1 tandis que les réactions transfusionnelles retardées sont répertoriées dans le tableau 3.2. Les réactions transfusionnelles basées sur l'étiologie sont présentées dans le tableau 3.3.

Tableau 3.1. Réactions transfusionnelles aiguës, incidence approximative

TaperIncidence (pour 100 000 unités transfusées)
Hémolytique aiguë2–8
Anaphylactique8
Septique0.03–3.3
TRALI0.4–1.0
Surcharge circulatoire10
Fébrile non hémolytique200 (si déleucocyté) 1000 (si non déleucocyté)
Urticaire100

Tableau 3.2. Réactions transfusionnelles retardées, incidence approximative

TaperIncidence (pour 100 000 unités transfusées)
Réactions transfusionnelles hémolytiques retardées40
Maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion (TA-GVHD)Très rare
Purpura post-transfusionnel (PTP)1–2

Tableau 3.3. Réaction transfusionnelle basée sur l'étiologie

ImmunologiqueHémolytique aiguë
Hémolytique retardée ou sérologique retardée
Fébrile non hémolytique
Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion
Allergique (urticaire)
Anaphylactique
TA-GVHD
Non immunologique, infectieuxSeptique
Viral
Non immunologique, autreSurcharge circulatoire
TRALI (activateurs lipidiques du modèle neutrophile)
Fébrile non hémolytique (due aux cytokines)

Contenu

Transfusion de globules rouges Modifier

Historiquement, la transfusion de globules rouges était envisagée lorsque le taux d'hémoglobine était inférieur à 10 g/dL ou que l'hématocrite était inférieur à 30 %. [2] [3] Parce que chaque unité de sang administrée comporte des risques, un niveau de déclenchement inférieur à celui-ci, à 7 à 8 g/dL, est maintenant généralement utilisé, car il a été démontré qu'il avait de meilleurs résultats pour les patients. [4] [5] L'administration d'une seule unité de sang est la norme pour les personnes hospitalisées qui ne saignent pas, ce traitement étant suivi d'une réévaluation et d'une prise en compte des symptômes et de la concentration d'hémoglobine. [4] Les patients ayant une mauvaise saturation en oxygène peuvent avoir besoin de plus de sang. [4] La mise en garde contre l'utilisation de la transfusion sanguine uniquement en cas d'anémie plus grave est en partie due à la preuve que les résultats sont aggravés si des quantités plus importantes sont administrées. [6] On peut envisager une transfusion pour les personnes présentant des symptômes de maladie cardiovasculaire tels que des douleurs thoraciques ou un essoufflement. [3] Dans les cas où les patients ont de faibles taux d'hémoglobine en raison d'une carence en fer, mais sont stables sur le plan cardiovasculaire, le fer parentéral est une option préférée basée à la fois sur l'efficacité et l'innocuité. [7] D'autres produits sanguins sont administrés le cas échéant, par exemple pour traiter les troubles de la coagulation.

Avant une transfusion sanguine, de nombreuses mesures sont prises pour assurer la qualité des produits sanguins, la compatibilité et la sécurité du receveur. En 2012, une politique nationale du sang était en place dans 70 % des pays et 69 % des pays disposaient d'une législation spécifique couvrant la sécurité et la qualité de la transfusion sanguine. [8]

Don de sang Modifier

Les transfusions sanguines utilisent comme source de sang le sien (transfusion autologue) ou celui de quelqu'un d'autre (transfusion allogénique ou homologue). Ce dernier est beaucoup plus fréquent que le premier. L'utilisation du sang d'autrui doit d'abord commencer par le don de sang. Le sang est le plus souvent donné sous forme de sang total obtenu par voie intraveineuse et mélangé à un anticoagulant. Dans les pays développés, les dons sont généralement anonymes pour le receveur, mais les produits d'une banque de sang sont toujours traçables individuellement tout au long du cycle de don, de test, de séparation en composants, de stockage et d'administration au receveur. Cela permet la gestion et l'investigation de toute transmission de maladie ou réaction transfusionnelle suspectée. Dans les pays en développement, le donneur est parfois spécifiquement recruté par ou pour le receveur, généralement un membre de la famille, et le don a lieu juste avant la transfusion.

Il n'est pas clair si l'application d'un tampon imbibé d'alcool seul ou d'un tampon imbibé d'alcool suivi d'un antiseptique est en mesure de réduire la contamination du sang du donneur. [9]

Traitement et test Modifier

Le sang donné est généralement soumis à un traitement après sa collecte, pour le rendre apte à être utilisé dans des populations de patients spécifiques. Le sang collecté est ensuite séparé en composants sanguins par centrifugation : globules rouges, plasma, plaquettes, albumine protéine, concentrés de facteur de coagulation, cryoprécipité, concentré de fibrinogène et immunoglobulines (anticorps). Les globules rouges, le plasma et les plaquettes peuvent également être donnés individuellement via un processus plus complexe appelé aphérèse.

  • L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que tous les dons de sang soient testés pour les infections transmissibles par transfusion. Il s'agit notamment du VIH, de l'hépatite B, de l'hépatite C, de Treponema pallidum (syphilis) et, le cas échéant, d'autres infections qui présentent un risque pour la sécurité de l'approvisionnement en sang, telles que Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas) et les espèces Plasmodium (paludisme). [10] Selon l'OMS, 25 pays ne sont pas en mesure de dépister tous les dons de sang pour un ou plusieurs des éléments suivants : VIH Hépatite B Hépatite C ou syphilis. [11] L'une des principales raisons à cela est que les kits de test ne sont pas toujours disponibles. [11] Cependant, la prévalence des infections transmises par transfusion est beaucoup plus élevée dans les pays à faible revenu que dans les pays à revenu intermédiaire et élevé. [11]
  • Tout le sang donné doit également être testé pour le système de groupe sanguin ABO et le système de groupe sanguin Rh pour s'assurer que le patient reçoit du sang compatible. [12]
  • En outre, dans certains pays, les produits plaquettaires sont également testés pour les infections bactériennes en raison de leur tendance plus élevée à la contamination due au stockage à température ambiante. [13][14] La présence du cytomégalovirus (CMV) peut également être testée en raison du risque pour certains receveurs immunodéprimés s'il est administré, comme ceux ayant subi une greffe d'organe ou le VIH. Cependant, tout le sang n'est pas testé pour le CMV car seule une certaine quantité de sang CMV-négatif doit être disponible pour répondre aux besoins des patients. Hormis la positivité pour le CMV, les produits testés positifs pour les infections ne sont pas utilisés. [15]
  • La réduction des leucocytes est l'élimination des globules blancs par filtration. Les produits sanguins déleucocytés sont moins susceptibles de provoquer une allo-immunisation HLA (développement d'anticorps dirigés contre des groupes sanguins spécifiques), une réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique, une infection à cytomégalovirus et une résistance aux transfusions de plaquettes. [16]
  • Le traitement de réduction des agents pathogènes qui implique, par exemple, l'ajout de riboflavine avec une exposition ultérieure à la lumière UV s'est avéré efficace pour inactiver les agents pathogènes (virus, bactéries, parasites et globules blancs) dans les produits sanguins. [17][18][19] En inactivant les globules blancs dans les produits sanguins donnés, le traitement à la riboflavine et à la lumière UV peut également remplacer l'irradiation gamma comme méthode de prévention de la maladie du greffon contre l'hôte (TA-GvHD). [20][21][22]

Test de compatibilité Modifier

Avant qu'un receveur ne reçoive une transfusion, des tests de compatibilité entre le sang du donneur et celui du receveur doivent être effectués. La première étape avant une transfusion est de dactylographier et de dépister le sang du receveur. Le typage du sang du receveur détermine le statut ABO et Rh. L'échantillon est ensuite criblé pour tous les alloanticorps qui peuvent réagir avec le sang du donneur. [23] Cela prend environ 45 minutes (selon la méthode utilisée). Le scientifique de la banque de sang vérifie également les exigences particulières du patient (par exemple, besoin de sang lavé, irradié ou CMV négatif) et les antécédents du patient pour voir s'il a déjà identifié des anticorps et toute autre anomalie sérologique.

Un dépistage positif justifie un panel d'anticorps/une enquête pour déterminer s'il est cliniquement significatif. Un panel d'anticorps se compose de suspensions de globules rouges du groupe O préparées dans le commerce provenant de donneurs qui ont été phénotypés pour les antigènes qui correspondent à des alloanticorps couramment rencontrés et cliniquement significatifs. Les cellules donneuses peuvent avoir une expression homozygote (par exemple K+k+), hétérozygote (K+k-) ou aucune expression de divers antigènes (K-k-). Les phénotypes de toutes les cellules donneuses testées sont indiqués dans un graphique. Le sérum du patient est testé contre les différentes cellules du donneur. Sur la base des réactions du sérum du patient contre les cellules du donneur, un schéma émergera pour confirmer la présence d'un ou plusieurs anticorps. Tous les anticorps ne sont pas cliniquement significatifs (c'est-à-dire qu'ils provoquent des réactions transfusionnelles, un HDN, etc.). Une fois que le patient a développé un anticorps cliniquement significatif, il est essentiel qu'il reçoive des globules rouges antigène-négatifs pour prévenir de futures réactions transfusionnelles. Un test direct à l'antiglobuline (test de Coombs) est également effectué dans le cadre de l'investigation des anticorps. [24]

S'il n'y a pas d'anticorps présent, un crossmatch de spin immédiat ou un crossmatch assisté par ordinateur est effectué où le sérum du receveur et les globules rouges du donneur sont incubés. Dans la méthode de centrifugation immédiate, deux gouttes de sérum de patient sont testées contre une goutte de suspension de 3 à 5 % de cellules du donneur dans un tube à essai et centrifugées dans une sérofuge. L'agglutination ou l'hémolyse (c'est-à-dire un test de Coombs positif) dans le tube à essai est une réaction positive et l'unité ne doit pas être transfusée.

Si un anticorps est suspecté, les unités donneuses potentielles doivent d'abord être criblées pour l'antigène correspondant en les phénotypant. Les unités négatives à l'antigène sont ensuite testées par rapport au plasma du patient à l'aide d'une technique de crossmatch antiglobuline/indirecte à 37 degrés Celsius pour améliorer la réactivité et rendre le test plus facile à lire.

Dans les cas urgents où la compatibilité croisée ne peut pas être réalisée et que le risque de chute d'hémoglobine l'emporte sur le risque de transfusion de sang non compatible, du sang O-négatif est utilisé, suivi d'une compatibilité croisée dès que possible. O-négatif est également utilisé pour les enfants et les femmes en âge de procréer. Il est préférable que le laboratoire prélève un échantillon pré-transfusionnel dans ces cas afin qu'un type et un dépistage puissent être effectués pour déterminer le groupe sanguin réel du patient et rechercher les alloanticorps.

Compatibilité des systèmes ABO et Rh pour la transfusion de globules rouges (érythrocytes) Modifier

Ce graphique montre les correspondances possibles dans la transfusion sanguine entre le donneur et le receveur en utilisant les systèmes ABO et Rh.

Donneur
O- O+ B- B+ UNE- A+ UN B- AB+
Destinataire AB+
UN B-
A+
UNE-
B+
B-
O+
O-

De la même manière que la sécurité des produits pharmaceutiques est supervisée par la pharmacovigilance, la sécurité du sang et des produits sanguins est supervisée par l'hémovigilance. Ceci est défini par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un système ". pour identifier et prévenir l'apparition ou la récurrence d'événements indésirables liés à la transfusion, pour augmenter la sécurité, l'efficacité et l'efficience de la transfusion sanguine, couvrant toutes les activités de la chaîne transfusionnelle du donneur au destinataire." Le système doit inclure la surveillance, l'identification, la notification, l'investigation et l'analyse des événements indésirables évités de justesse et des réactions liées à la transfusion et à la fabrication. [25] Au Royaume-Uni, ces données sont collectées par une organisation indépendante appelée SHOT (Serious Hazards Of Transfusion). [26]

Les transfusions de produits sanguins sont associées à plusieurs complications, dont beaucoup peuvent être regroupées comme immunologiques ou infectieuses. Il existe une controverse sur la dégradation potentielle de la qualité pendant le stockage. [27]

Réaction immunologique Modifier

  • Réactions hémolytiques aiguës sont définis selon les risques transfusionnels graves (SHOT) comme « de la fièvre et d'autres symptômes/signes d'hémolyse dans les 24 heures suivant la transfusion confirmés par un ou plusieurs des éléments suivants : une baisse de l'Hb, une augmentation de la lactate déshydrogénase (LDH), test à l'antiglobuline (DAT), crossmatch positif" [28] Ceci est dû à la destruction des globules rouges du donneur par les anticorps préformés du receveur. Le plus souvent, cela se produit en raison d'erreurs d'écriture ou d'un typage sanguin ABO et d'une épreuve de compatibilité incorrects, ce qui entraîne une incompatibilité du groupe sanguin ABO entre le donneur et le receveur. Les symptômes comprennent de la fièvre, des frissons, des douleurs thoraciques, des maux de dos, [29] une hémorragie, une accélération du rythme cardiaque, un essoufflement et une chute rapide de la pression artérielle. En cas de suspicion, la transfusion doit être arrêtée immédiatement et le sang envoyé pour des tests afin d'évaluer la présence d'hémolyse. Le traitement est de soutien. Des lésions rénales peuvent survenir en raison des effets de la réaction hémolytique (néphropathie pigmentaire). [30] La gravité de la réaction transfusionnelle dépend de la quantité d'antigène du donneur transfusé, de la nature des antigènes du donneur, de la nature et de la quantité d'anticorps du receveur. [29]
  • Réactions hémolytiques retardées surviennent plus de 24 heures après une transfusion. Ils surviennent généralement dans les 28 jours suivant une transfusion. Ils peuvent être dus soit à un faible niveau d'anticorps présents avant le début de la transfusion, qui ne sont pas détectables lors des tests pré-transfusionnels, soit au développement d'un nouvel anticorps contre un antigène dans le sang transfusé. Par conséquent, la réaction hémolytique retardée ne se manifeste qu'après 24 heures, lorsqu'une quantité suffisante d'anticorps est disponible pour provoquer une réaction. Les globules rouges sont éliminés par les macrophages de la circulation sanguine vers le foie et la rate pour être détruits, ce qui entraîne une hémolyse extravasculaire. Ce processus est généralement médié par des anticorps anti-Rh et anti-Kidd. Cependant, ce type de réaction transfusionnelle est moins sévère par rapport à la réaction transfusionnelle hémolytique aiguë. [29]
  • Réactions fébriles non hémolytiques sont, avec les réactions allergiques transfusionnelles, le type de réaction transfusionnelle le plus courant et surviennent en raison de la libération de signaux chimiques inflammatoires libérés par les globules blancs dans le sang du donneur stocké [16] ou de l'attaque des globules blancs du donneur par les anticorps du receveur. [29] Ce type de réaction survient dans environ 7 % des transfusions. La fièvre est généralement de courte durée et est traitée avec des antipyrétiques, et les transfusions peuvent être arrêtées tant qu'une réaction hémolytique aiguë est exclue. C'est la raison de l'utilisation désormais répandue de la déleucocytation - la filtration des globules blancs des donneurs à partir des unités de produits de globules rouges. [16]
  • Réactions allergiques transfusionnelles sont causées par des anticorps IgE anti-allergènes. Lorsque les anticorps sont liés à ses antigènes, l'histamine est libérée par les mastocytes et les basophiles. Les anticorps IgE du côté du donneur ou du receveur peuvent provoquer la réaction allergique. Il est plus fréquent chez les patients souffrant d'allergies telles que le rhume des foins. Le patient peut ressentir des démangeaisons ou avoir de l'urticaire, mais les symptômes sont généralement légers et peuvent être contrôlés en arrêtant la transfusion et en administrant des antihistaminiques. [29]
  • Réactions anaphylactiques sont des affections allergiques rares mettant la vie en danger causées par des anticorps IgA anti-protéine plasmatique. Pour les patients qui ont un déficit sélectif en immunoglobulines A, la réaction est présumée être causée par des anticorps IgA dans le plasma du donneur. Le patient peut présenter des symptômes de fièvre, de respiration sifflante, de toux, d'essoufflement et de choc circulatoire. Un traitement urgent par épinéphrine est nécessaire. [29]
  • Purpura post-transfusionnel est une complication extrêmement rare qui survient après la transfusion de produits sanguins et est associée à la présence d'anticorps dans le sang du patient dirigés à la fois contre les plaquettes HPA (antigène plaquettaire humain) du donneur et du receveur. Les receveurs qui manquent de cette protéine développent une sensibilisation à cette protéine à la suite de transfusions antérieures ou de grossesses antérieures, peuvent développer une thrombocytopénie, des saignements dans la peau et peuvent présenter une décoloration violacée de la peau appelée purpura. L'immunoglobuline intraveineuse (IVIG) est le traitement de choix. [29][31]
  • Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion (TRALI) est un syndrome similaire au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui se développe pendant ou dans les 6 heures suivant la transfusion d'un produit sanguin contenant du plasma. Fièvre, hypotension, essoufflement et tachycardie surviennent souvent dans ce type de réaction. Pour qu'un diagnostic définitif soit posé, les symptômes doivent apparaître dans les 6 heures suivant la transfusion, une hypoxémie doit être présente, il doit y avoir des signes radiographiques d'infiltrats bilatéraux et il ne doit y avoir aucun signe d'hypertension auriculaire gauche (surcharge liquidienne). [32] Elle survient chez 15 % des transfusés avec un taux de mortalité de 5 à 10 %. Les facteurs de risque du receveur comprennent : l'hépatopathie terminale, la septicémie, les hémopathies malignes, la septicémie et les patients ventilés. Les anticorps dirigés contre les antigènes neutrophiles humains (HNA) et les antigènes leucocytaires humains (HLA) ont été associés à ce type de réaction transfusionnelle. Les anticorps du donneur interagissant avec le tissu receveur positif à l'antigène entraînent la libération de cytokines inflammatoires, entraînant une fuite capillaire pulmonaire. Le traitement est de soutien. [33] est une réaction courante, mais sous-diagnostiquée, à la transfusion de produits sanguins consistant en l'apparition ou l'exacerbation de trois des éléments suivants dans les 6 heures suivant l'arrêt de la transfusion : détresse respiratoire aiguë, élévation du peptide natriurétique cérébral (BNP), élévation du niveau veineux central pression artérielle (CVP), signes d'insuffisance cardiaque gauche, signes d'équilibre hydrique positif et/ou signes radiographiques d'œdème pulmonaire. [32]
  • Maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion se produit fréquemment chez les patients immunodéficients où le corps du receveur n'a pas réussi à éliminer les cellules T du donneur. Au lieu de cela, les cellules T du donneur attaquent les cellules du receveur. Elle survient une semaine après la transfusion. [29] Fièvre, éruption cutanée, diarrhée sont souvent associées à ce type de réaction transfusionnelle. Le taux de mortalité est élevé, avec 89,7 % des patients décédés après 24 jours. Le traitement immunosuppresseur est le mode de traitement le plus courant. [34] L'irradiation et la déleucocytation des produits sanguins sont nécessaires chez les patients à haut risque pour empêcher les cellules T d'attaquer les cellules receveuses. [29]

Infection Modifier

L'utilisation d'une plus grande quantité de globules rouges est associée à un risque élevé d'infections. Chez ceux qui n'avaient reçu que du sang rouge avec des taux d'anémie significatifs, les taux d'infection étaient de 12%, tandis que chez ceux qui avaient reçu du sang rouge à des niveaux plus légers d'anémie, les taux d'infection étaient de 17%. [35] [ éclaircissements nécessaires ]

En de rares occasions, les produits sanguins sont contaminés par des bactéries. Cela peut entraîner une infection potentiellement mortelle connue sous le nom d'infection bactérienne transmise par transfusion. Le risque d'infection bactérienne grave est estimé, à partir de 2002 [mise à jour], à environ 1 sur 50 000 transfusions de plaquettes et 1 sur 500 000 transfusions de globules rouges. [36] La contamination par les produits sanguins, bien que rare, est toujours plus fréquente que l'infection réelle. La raison pour laquelle les plaquettes sont plus souvent contaminées que les autres produits sanguins est qu'elles sont conservées à température ambiante pendant de courtes périodes. La contamination est également plus fréquente avec une durée de stockage plus longue, surtout si cela signifie plus de 5 jours. Les sources de contaminants comprennent le sang du donneur, la peau du donneur, la peau du phlébotomiste et les contenants. Les organismes contaminants varient considérablement et comprennent la flore cutanée, la flore intestinale et les organismes environnementaux. De nombreuses stratégies sont en place dans les centres de don de sang et les laboratoires pour réduire le risque de contamination. Un diagnostic définitif d'infection bactérienne transmise par transfusion comprend l'identification d'une culture positive chez le receveur (sans autre diagnostic) ainsi que l'identification du même organisme dans le sang du donneur.

Depuis l'avènement du dépistage du VIH sur le sang des donneurs au milieu et à la fin des années 1980, ex. ELISA de 1985, la transmission du VIH pendant la transfusion a chuté de façon spectaculaire. Les tests antérieurs sur le sang des donneurs ne comportaient que des tests pour les anticorps anti-VIH. Cependant, en raison d'une infection latente (la « période séropositive » au cours de laquelle un individu est contagieux, mais n'a pas eu le temps de développer des anticorps), de nombreux cas de sang séropositif pour le VIH ont été manqués. Le développement d'un test d'acide nucléique pour l'ARN du VIH-1 a considérablement réduit le taux de séropositivité des donneurs à environ 1 sur 3 millions d'unités. Étant donné que la transmission du VIH ne signifie pas nécessairement l'infection par le VIH, cette dernière pourrait encore se produire à un taux encore plus faible.

La transmission de l'hépatite C par transfusion se situe actuellement à un taux d'environ 1 sur 2 millions d'unités. Comme pour le VIH, ce faible taux a été attribué à la capacité de dépister les anticorps ainsi que les tests d'acide nucléique de l'ARN viral dans le sang du donneur.

D'autres infections transmissibles rares comprennent l'hépatite B, la syphilis, la maladie de Chagas, les infections à cytomégalovirus (chez les receveurs immunodéprimés), le HTLV et Babesia.

Tableau comparatif Modifier

Comparaison des symptômes des réactions transfusionnelles caractérisées par de la fièvre. [37]
+ = Occasionnellement présent ++ = Fréquemment présent
Fébrile non hémolytique TRALI Hémolytique aiguë Contamination bactérienne
Apparition des symptômes pendant ou après la transfusion Généralement vers la fin. 5-10% apparaissent jusqu'à 2 heures après. Précoce (après 10-15 ml) Précoce (après 50-100 ml) Jusqu'à 8 heures après la transfusion
Fièvre + ++ ++ ++
Des frissons ++ ++ ++ +++
Froid ++ - + -
Inconfort ++ - - -
Rigueurs + - - -
Mal de tête + - + -
Nausées et/ou vomissements + - ++ -
Dyspnée + ++ ++ -
Cyanose - ++ ++ -
Hypotension / choc circulatoire - ++ ++ ++
Coagulation intravasculaire disséminée - - ++ ++
Hémoglobinurie - - ++ +
Insuffisance rénale - - ++ ++
Mal au dos - - ++ -

Inefficacité Modifier

Inefficacité transfusionnelle ou efficacité insuffisante d'une (des) unité(s) donnée(s) de produit sanguin, alors qu'elle n'est pas en soi une « complication » en soi, peut néanmoins entraîner indirectement des complications – en plus d'empêcher une transfusion d'atteindre totalement ou partiellement son objectif clinique. Cela peut être particulièrement important pour certains groupes de patients tels que les soins intensifs ou les nouveau-nés.

Pour les globules rouges (GR), de loin le produit le plus couramment transfusé, une mauvaise efficacité transfusionnelle peut résulter d'unités endommagées par la lésion dite de stockage - une série de changements biochimiques et biomécaniques qui se produisent pendant le stockage. Avec les globules rouges, cela peut diminuer la viabilité et la capacité d'oxygénation des tissus. [38] Bien que certains des changements biochimiques soient réversibles après la transfusion sanguine, [39] les changements biomécaniques le sont moins, [40] et les produits de rajeunissement ne sont pas encore capables d'inverser de manière adéquate ce phénomène. [41] Il y a eu une controverse quant à savoir si l'âge d'une unité de produit donnée est un facteur d'efficacité transfusionnelle, en particulier si le sang « plus ancien » augmente directement ou indirectement les risques de complications. [42] [43] Les études n'ont pas été cohérentes pour répondre à cette question, [44] certaines montrant que le sang plus ancien est en effet moins efficace, mais d'autres ne montrant pas une telle différence, ces développements sont suivis de près par les banquiers du sang des hôpitaux - qui sont les médecins, généralement des pathologistes, qui collectent et gèrent les stocks d'unités de sang transfusables.

Certaines mesures réglementaires sont en place pour minimiser les lésions de stockage des globules rouges, notamment une durée de conservation maximale (actuellement 42 jours), un seuil d'auto-hémolyse maximal (actuellement 1 % aux États-Unis, 0,8 % en Europe) et un niveau minimal de post-hémolyse. transfusion de survie des globules rouges in vivo (actuellement 75 % après 24 heures). [45] Cependant, tous ces critères sont appliqués d'une manière universelle qui ne tient pas compte des différences entre les unités de produit. [46] Par exemple, le test de la survie post-transfusionnelle des globules rouges in vivo est effectuée sur un échantillon de volontaires sains, puis la conformité est présumée pour toutes les unités de globules rouges sur la base des normes de traitement universelles (BPF) (bien sûr, la survie des globules rouges en elle-même ne garantit pas l'efficacité, mais c'est une condition préalable nécessaire à la fonction cellulaire, et sert donc de proxy réglementaire). Les opinions varient quant à la « meilleure » façon de déterminer l'efficacité d'une transfusion chez un patient in vivo. [47] En général, il n'y a pas encore de in vitro tests pour évaluer la qualité ou prédire l'efficacité d'unités spécifiques de produits sanguins érythrocytaires avant leur transfusion, bien qu'il y ait une exploration des tests potentiellement pertinents basés sur les propriétés de la membrane érythrocytaire telles que la déformabilité des érythrocytes [48] et la fragilité des érythrocytes (mécanique). [49]

Les médecins ont adopté un « protocole restrictif » – où la transfusion est réduite au minimum – en partie à cause des incertitudes constatées concernant la lésion de stockage, en plus des coûts directs et indirects très élevés des transfusions. [50] [51] [52] Bien sûr, un protocole restrictif n'est pas une option avec certains patients particulièrement vulnérables qui peuvent nécessiter les meilleurs efforts possibles pour restaurer rapidement l'oxygénation des tissus.

Bien que les transfusions de plaquettes soient beaucoup moins nombreuses (par rapport aux globules rouges), la lésion de stockage des plaquettes et la perte d'efficacité qui en résulte sont également une préoccupation. [53]

Autre Modifier

  • Une relation connue entre la transfusion sanguine peropératoire et la récidive du cancer a été établie dans le cancer colorectal. [54] Dans le cancer du poumon, la transfusion sanguine peropératoire a été associée à une récurrence plus précoce du cancer, à des taux de survie plus mauvais et à de moins bons résultats après résection pulmonaire. [55][56] Des études nous ont également été montrées [qui?] , la défaillance du système immunitaire causée par la transfusion sanguine peut être classée comme l'un des principaux facteurs conduisant à plus de 10 types de cancer différents qui sont pleinement associés à la transfusion sanguine et au système immunitaire inné et adaptatif. [57] La ​​transfusion sanguine allogénique, par le biais de cinq mécanismes majeurs, dont l'ensemble lymphocytaire T, les cellules suppressives dérivées des myéloïdes (MDSC), les macrophages associés aux tumeurs (TAM), les cellules tueuses naturelles (NKC) et les cellules dendritiques (DC) peuvent aider les mécanismes de défense du receveur. D'autre part, le rôle de chacun des éléments énumérés comprend l'activation des lymphocytes T antitumorCD8+cytotoxiques (CD8+/CTL), l'inactivation temporelle des Tregs, l'inactivation de la voie de signalisation STAT3, l'utilisation de bactéries pour renforcer la réponse immunitaire antitumorale. et l'immunothérapie cellulaire. [58]
  • La surcharge volémique associée à la transfusion est une complication courante simplement parce que les produits sanguins ont un certain volume. C'est particulièrement le cas chez les receveurs atteints d'une maladie cardiaque ou rénale sous-jacente. Les transfusions de globules rouges peuvent entraîner une surcharge volémique lorsqu'elles doivent être répétées en raison d'une efficacité insuffisante (voir ci-dessus). La transfusion de plasma est particulièrement sujette à une surcharge volémique en raison de son hypertonie.
  • Il a été prouvé que la transfusion sanguine produit de moins bons résultats après une chirurgie cytoréductrice et une CHIP. [59]
  • L'hypothermie peut survenir lors de transfusions contenant de grandes quantités de produits sanguins qui sont normalement conservés à des températures froides. La température centrale du corps peut descendre jusqu'à 32 °C et produire des troubles physiologiques. La prévention doit être effectuée en réchauffant le sang à température ambiante avant les transfusions.
  • Les transfusions avec de grandes quantités de globules rouges, qu'elles soient dues à une hémorragie sévère et/ou à une inefficacité transfusionnelle (voir ci-dessus), peuvent conduire à une tendance au saignement. On pense que le mécanisme est dû à la coagulation intravasculaire disséminée, ainsi qu'à la dilution des plaquettes receveuses et des facteurs de coagulation. Une surveillance étroite et des transfusions de plaquettes et de plasma sont indiquées si nécessaire.
  • Une alcalose métabolique peut survenir lors de transfusions sanguines massives en raison de la décomposition du citrate stocké dans le sang en bicarbonate.
  • L'hypocalcémie peut également survenir lors de transfusions sanguines massives en raison du complexe de citrate avec le calcium sérique. Les niveaux de calcium inférieurs à 0,9 mmol/L doivent être traités. [60] est souvent utilisé par les athlètes, les toxicomanes ou le personnel militaire pour des raisons telles que l'augmentation de l'endurance physique, pour simuler un test de détection de drogue ou simplement pour rester actif et alerte pendant les heures de service respectivement. Cependant, un manque de connaissances et une expérience insuffisante peuvent transformer une transfusion sanguine en une mort subite. Par exemple, lorsque des individus font passer l'échantillon de sang congelé directement dans leurs veines, ce sang froid atteint rapidement le cœur, où il perturbe le rythme initial du cœur, entraînant un arrêt cardiaque et une mort subite.

Dans le monde, environ 85 millions d'unités de globules rouges sont transfusées au cours d'une année donnée. [3]

Aux États-Unis, les transfusions sanguines ont été effectuées près de 3 millions de fois lors d'hospitalisations en 2011, ce qui en fait l'intervention la plus courante. Le taux d'hospitalisations avec transfusion sanguine a presque doublé à partir de 1997, passant d'un taux de 40 séjours à 95 séjours pour 10 000 habitants. Il s'agissait de l'intervention la plus courante chez les patients de 45 ans et plus en 2011, et parmi les cinq plus courantes chez les patients âgés de 1 à 44 ans. [61]

Selon le New York Times : « Les changements dans la médecine ont éliminé le besoin de millions de transfusions sanguines, ce qui est une bonne nouvelle pour les patients qui subissent des procédures telles que des pontages coronariens et d'autres procédures qui nécessitaient autrefois beaucoup de sang. Et, "les revenus des banques de sang sont en baisse, et la baisse pourrait atteindre 1,5 milliard de dollars par an cette année [2014], contre 5 milliards de dollars en 2008". Les pertes d'emplois atteindront jusqu'à 12 000 au cours des trois à cinq prochaines années, soit environ un quart du total de l'industrie, selon la Croix-Rouge. [62]

À partir des expériences de William Harvey sur la circulation du sang, les recherches enregistrées sur la transfusion sanguine ont commencé au 17ème siècle, avec des expériences réussies de transfusion entre animaux. Cependant, les tentatives successives des médecins pour transfuser du sang animal à l'homme ont donné des résultats variables, souvent mortels. [63]

On dit parfois que le pape Innocent VIII a reçu « la première transfusion sanguine au monde » de son médecin Giacomo di San Genesio, qui lui a fait boire (par la bouche) le sang de trois garçons de 10 ans. Les garçons sont décédés par la suite. Les preuves de cette histoire, cependant, ne sont pas fiables et sont considérées comme une possible diffamation de sang anti-juive. [64]

Premières tentatives Modifier

Les premières transfusions sanguines réussies signalées ont été effectuées par les Incas dès les années 1500. [65] Les conquistadors espagnols ont été témoins de transfusions sanguines à leur arrivée au XVIe siècle. [66] La prévalence du sang de type O chez les peuples autochtones de la région andine signifiait que de telles procédures auraient présenté moins de risques que les tentatives de transfusion sanguine parmi les populations avec des groupes sanguins incompatibles, ce qui a contribué aux échecs des premières tentatives en Europe. [66]

Sang animal Modifier

Travaillant à la Royal Society dans les années 1660, le médecin Richard Lower a commencé à examiner les effets des changements de volume sanguin sur la fonction circulatoire et a développé des méthodes d'étude circulatoire croisée chez les animaux, évitant la coagulation par des connexions artérioveineuses fermées. Les nouveaux instruments qu'il a pu concevoir lui ont permis d'effectuer la première transfusion de sang réussie et documentée de manière fiable devant ses distingués collègues de la Royal Society.

D'après le récit de Lower, ". vers la fin de février 1665 [j'ai] choisi un chien de taille moyenne, j'ai ouvert sa veine jugulaire et j'ai prélevé du sang jusqu'à ce que sa force ait presque disparu. Ensuite, pour compenser la grande perte de ce chien par le sang d'un second, j'ai introduit du sang de l'artère cervicale d'un dogue assez gros, qui avait été attaché à côté du premier, jusqu'à ce que ce dernier animal montre … qu'il était trop rempli … par le sang qui affluait. Après avoir « recousu les veines jugulaires », l'animal s'est rétabli « sans signe d'inconfort ni de mécontentement ».

Lower avait effectué la première transfusion sanguine entre animaux. Il a ensuite été « prié par l'honorable [Robert] Boyle … de mettre la Royal Society au courant de la procédure de toute l'expérience », ce qu'il a fait en décembre 1665 dans le Transactions philosophiques. [67]

La première transfusion sanguine de l'animal à l'homme a été administrée par le Dr Jean-Baptiste Denys, éminent médecin du roi Louis XIV de France, le 15 juin 1667. [68] Il a transfusé le sang d'un mouton à un enfant de 15 ans. garçon, qui a survécu à la transfusion. [69] Denys a effectué une autre transfusion à un ouvrier, qui a également survécu. Les deux cas étaient probablement dus à la petite quantité de sang qui a été réellement transfusée à ces personnes. Cela leur a permis de résister à la réaction allergique.

Le troisième patient de Denys à subir une transfusion sanguine était le baron suédois Gustaf Bonde. Il a reçu deux transfusions. Après la deuxième transfusion, Bonde mourut. [70] Au cours de l'hiver 1667, Denys effectue plusieurs transfusions sur Antoine Mauroy avec du sang de veau. Au troisième compte, Mauroy mourut. [71]

Six mois plus tard à Londres, Lower effectua la première transfusion humaine de sang animal en Grande-Bretagne, où il « supervisa l'introduction dans le bras [d'un patient] à divers moments de quelques onces de sang de mouton lors d'une réunion de la Royal Society, et sans aucune inconvénient pour lui." Le récipiendaire était Arthur Coga, "le sujet d'une forme de folie inoffensive". Le sang de mouton a été utilisé en raison de spéculations sur la valeur des échanges sanguins entre espèces, il avait été suggéré que le sang d'un agneau doux pouvait calmer l'esprit tumultueux d'une personne agitée et que les timides pourraient être rendus sortants par le sang de créatures plus sociables. Coga a reçu 20 shillings (équivalent à 173 £ en 2019) pour participer à l'expérience. [72]

Lower a ensuite été le pionnier de nouveaux dispositifs pour le contrôle précis du flux sanguin et la transfusion de sang, ses conceptions étaient sensiblement les mêmes que les seringues et les cathéters modernes. [67] Peu de temps après, Lower a déménagé à Londres, où sa pratique croissante l'a bientôt conduit à abandonner la recherche. [73]

Ces premières expériences avec du sang animal ont provoqué une vive controverse en Grande-Bretagne et en France. [70] Enfin, en 1668, la Royal Society et le gouvernement français ont tous deux interdit la procédure. Le Vatican a condamné ces expériences en 1670. Les transfusions sanguines sont tombées dans l'obscurité pendant les 150 prochaines années. [ citation requise ]

Sang humain Modifier

La science de la transfusion sanguine remonte à la première décennie du 20e siècle, avec la découverte de groupes sanguins distincts conduisant à la pratique de mélanger du sang du donneur et du receveur avant la transfusion (une forme précoce de compatibilité croisée).

Au début du XIXe siècle, l'obstétricien britannique Dr James Blundell s'efforça de traiter les hémorragies par transfusion de sang humain à l'aide d'une seringue. En 1818, à la suite d'expériences sur des animaux, il réalisa la première transfusion réussie de sang humain pour traiter l'hémorragie du post-partum. Blundell a utilisé le mari de la patiente comme donneur et a extrait quatre onces de sang de son bras pour le transfuser à sa femme. Au cours des années 1825 et 1830, Blundell a effectué 10 transfusions, dont cinq ont été bénéfiques, et a publié ses résultats. Il a également inventé un certain nombre d'instruments pour la transfusion sanguine. [74] Il a fait une somme d'argent substantielle de cette entreprise, environ 2 millions de dollars (50 millions de dollars réels). [75]

En 1840, à l'école de médecine de l'hôpital St George de Londres, Samuel Armstrong Lane, aidé du Dr Blundell, a effectué la première transfusion de sang total réussie pour traiter l'hémophilie.

Cependant, les transfusions précoces étaient risquées et beaucoup ont entraîné la mort du patient. À la fin du XIXe siècle, la transfusion sanguine était considérée comme une procédure risquée et douteuse, et était largement rejetée par l'establishment médical.

Le travail pour imiter James Blundell s'est poursuivi à Édimbourg. En 1845, l'Edinburgh Journal décrivit la transfusion réussie de sang à une femme souffrant d'hémorragies utérines sévères. Les transfusions ultérieures ont été couronnées de succès avec les patients du professeur James Young Simpson, qui a donné son nom au Simpson Memorial Maternity Pavilion à Édimbourg. [76]

Divers rapports isolés de transfusions réussies ont émergé vers la fin du 19e siècle. [77] La ​​plus grande série de premières transfusions réussies a eu lieu à l'Infirmerie Royale d'Édimbourg entre 1885 et 1892. Édimbourg est devenu plus tard le foyer des premiers services de don de sang et de transfusion sanguine. [76]

20e siècle Modifier

Ce n'est qu'en 1901, lorsque l'Autrichien Karl Landsteiner a découvert trois groupes sanguins humains (O, A et B), que la transfusion sanguine a atteint une base scientifique et est devenue plus sûre.

Landsteiner a découvert que les effets indésirables résultent du mélange du sang de deux individus incompatibles. Il a découvert que le mélange de types incompatibles déclenche une réponse immunitaire et que les globules rouges s'agglutinent. La réaction immunologique se produit lorsque le receveur d'une transfusion sanguine possède des anticorps contre les cellules sanguines du donneur. La destruction des globules rouges libère de l'hémoglobine libre dans la circulation sanguine, ce qui peut avoir des conséquences fatales. Les travaux de Landsteiner ont permis de déterminer le groupe sanguin et ont permis des transfusions sanguines beaucoup plus sûres. Pour sa découverte, il a remporté le prix Nobel de physiologie et de médecine en 1930, de nombreux autres groupes sanguins ont été découverts depuis.

George Washington Crile est crédité d'avoir effectué la première intervention chirurgicale utilisant une transfusion sanguine directe en 1906 à l'hôpital St. Alexis de Cleveland alors qu'il était professeur de chirurgie à la Case Western Reserve University. [78]

Jan Janský a également découvert les groupes sanguins humains en 1907, il a classé le sang en quatre groupes : I, II, III, IV. [79] Sa nomenclature est encore utilisée en Russie et dans les États de l'ex-URSS, dans lesquels les groupes sanguins O, A, B et AB sont respectivement désignés I, II, III et IV.

La technique de typage sanguin Moss du Dr William Lorenzo Moss (1876-1957) de 1910 a été largement utilisée jusqu'à la Seconde Guerre mondiale. [80] [81]

William Stewart Halsted, M.D. (23 septembre 1852 - 7 septembre 1922), un chirurgien américain, a effectué l'une des premières transfusions sanguines aux États-Unis. Il avait été appelé pour voir sa sœur après son accouchement. Il l'a trouvée moribonde à cause de la perte de sang et, dans un geste audacieux, a retiré son propre sang, transfusé son sang à sa sœur, puis l'a opérée pour lui sauver la vie.

Les banques de sang pendant la Première Guerre mondiale Modifier

Alors que les premières transfusions devaient se faire directement du donneur au receveur avant la coagulation, on découvrit qu'en ajoutant de l'anticoagulant et en réfrigérant le sang il était possible de le conserver quelques jours, ouvrant ainsi la voie au développement des banques de sang. John Braxton Hicks a été le premier à expérimenter des méthodes chimiques pour empêcher la coagulation du sang à l'hôpital St Mary de Londres à la fin du XIXe siècle. Ses tentatives, utilisant du phosphate de soude, se sont cependant avérées infructueuses.

Le médecin belge Albert Hustin a effectué la première transfusion non directe le 27 mars 1914, bien qu'il s'agisse d'une solution de sang diluée. Le médecin argentin Luis Agote a utilisé une solution beaucoup moins diluée en novembre de la même année. Les deux utilisaient du citrate de sodium comme anticoagulant. [82]

La Première Guerre mondiale (1914-1918) a servi de catalyseur au développement rapide des banques de sang et des techniques de transfusion. Le médecin canadien et lieutenant Lawrence Bruce Robertson a contribué à persuader le Royal Army Medical Corps d'adopter l'utilisation de la transfusion sanguine dans les postes d'évacuation sanitaire pour les blessés. En octobre 1915, Robertson a effectué sa première transfusion en temps de guerre avec une seringue à un patient souffrant de multiples blessures par éclats d'obus. Il a suivi cela avec quatre transfusions ultérieures dans les mois suivants, et son succès a été signalé à Sir Walter Morley Fletcher, directeur du Comité de recherche médicale. [83]

Robertson a publié ses découvertes dans le Journal médical britannique en 1916 et, avec l'aide de quelques personnes partageant les mêmes idées (dont l'éminent médecin Edward William Archibald (1872-1945), qui a introduit la méthode anticoagulante au citrate), a réussi à persuader les autorités britanniques des mérites de la transfusion sanguine. Robertson a ensuite mis en place le premier appareil de transfusion sanguine dans un poste d'évacuation sanitaire sur le front occidental au printemps 1917. [83] [84]

Oswald Hope Robertson, chercheur médical et officier de l'armée américaine, a été attaché au RAMC en 1917, où il a joué un rôle déterminant dans la création des premières banques de sang en vue de la troisième bataille d'Ypres. [85] Il a utilisé du citrate de sodium car le sang anticoagulant a été extrait des piqûres dans la veine et a été stocké dans des bouteilles dans les postes de secours britanniques et américains le long du front. Robertson a également expérimenté la conservation des globules rouges séparés dans des bouteilles glacées. [84] Geoffrey Keynes, un chirurgien britannique, a mis au point une machine portable qui pouvait stocker du sang pour permettre d'effectuer plus facilement des transfusions.

Extension Modifier

Le secrétaire de la Croix-Rouge britannique, Percy Oliver, a créé le premier service de donneurs de sang au monde en 1921. Cette année-là, Oliver a été contacté par le King's College Hospital, où ils avaient un besoin urgent d'un donneur de sang. [86] Après avoir fourni un donneur, Oliver s'est mis à organiser un système pour l'enregistrement volontaire des donneurs de sang dans les cliniques autour de Londres, avec Sir Geoffrey Keynes nommé conseiller médical. Les volontaires ont été soumis à une série de tests physiques pour établir leur groupe sanguin. Le London Blood Transfusion Service était gratuit et s'est développé rapidement au cours de ses premières années de fonctionnement. En 1925, il fournissait des services à près de 500 patients, il a été intégré à la structure de la Croix-Rouge britannique en 1926. Des systèmes similaires se sont développés dans d'autres villes, notamment Sheffield, Manchester et Norwich, et le travail du service a commencé à attirer l'attention internationale. La France, l'Allemagne, l'Autriche, la Belgique, l'Australie et le Japon ont établi des services similaires. [87]

Alexander Bogdanov a fondé une institution universitaire consacrée à la science de la transfusion sanguine à Moscou en 1925. Bogdanov était motivé, au moins en partie, par la recherche de la jeunesse éternelle, et a remarqué avec satisfaction l'amélioration de sa vue, la suspension de la calvitie et d'autres symptômes positifs après avoir reçu 11 transfusions de sang total. Bogdanov est mort en 1928 à la suite d'une de ses expériences, lorsque le sang d'un étudiant souffrant de paludisme et de tuberculose lui a été donné lors d'une transfusion. [88] Suivant l'exemple de Bogdanov, Vladimir Shamov et Sergei Yudin en URSS ont été les pionniers de la transfusion de sang cadavérique de donneurs récemment décédés. Yudin a effectué avec succès une telle transfusion pour la première fois le 23 mars 1930 et a signalé ses sept premières transfusions cliniques avec du sang cadavérique lors du quatrième congrès des chirurgiens ukrainiens à Kharkiv en septembre. Cependant, cette méthode n'a jamais été largement utilisée, même en Union soviétique.

Frederic Durán-Jordà a créé l'une des premières banques de sang pendant la guerre civile espagnole en 1936. Duran a rejoint le service de transfusion de l'hôpital de Barcelone au début du conflit, mais l'hôpital a rapidement été submergé par la demande de sang et la pénurie de sang. donateurs disponibles. Avec le soutien du ministère de la Santé de l'Armée républicaine espagnole, Duran a créé une banque de sang à l'usage des soldats et des civils blessés. Les 300 à 400 ml de sang extrait ont été mélangés avec une solution de citrate à 10 % dans un flacon Erlenmeyer Duran modifié. Le sang a été conservé dans un verre stérile enfermé sous pression à 2°C. Pendant 30 mois de travail, le Service de Transfusion de Barcelone a enregistré près de 30 000 donneurs et traité 9 000 litres de sang. [89]

En 1937, Bernard Fantus, directeur de la thérapeutique au Cook County Hospital de Chicago, créa la première banque de sang hospitalière des États-Unis. En créant un laboratoire hospitalier qui préservait, réfrigéré et stockait le sang des donneurs, Fantus est à l'origine du terme « banque de sang ». En quelques années, des banques de sang hospitalières et communautaires ont été créées à travers les États-Unis. [90]

Frederic Durán-Jordà a fui en Grande-Bretagne en 1938 et a travaillé avec le Dr Janet Vaughan à la Royal Postgraduate Medical School de l'hôpital Hammersmith pour établir un système de banques de sang nationales à Londres. [91] Le déclenchement de la guerre semblant imminent en 1938, le War Office a créé l'Army Blood Supply Depot (ABSD) à Bristol, dirigé par Lionel Whitby et contrôlant quatre grands dépôts de sang à travers le pays. La politique britannique pendant la guerre était de fournir du sang au personnel militaire à partir de dépôts centralisés, contrairement à l'approche adoptée par les Américains et les Allemands où les troupes au front étaient saignées pour fournir le sang requis. La méthode britannique s'est avérée plus efficace pour répondre de manière adéquate à toutes les exigences, et plus de 700 000 donneurs ont été saignés [ Par qui? ] au cours de la guerre. Ce système a évolué pour devenir le Service national de transfusion sanguine créé en 1946, le premier service national à être mis en œuvre. [92]

Des histoires racontent que des nazis en Europe de l'Est pendant la Seconde Guerre mondiale ont utilisé des enfants captifs comme donneurs de sang involontaires répétés. [93]

Avancées médicales Modifier

Un programme de collecte de sang a été lancé [ Par qui? ] aux États-Unis en 1940 et Edwin Cohn a été le pionnier du processus de fractionnement du sang. Il a élaboré les techniques d'isolement de la fraction albumine sérique du plasma sanguin, essentielle au maintien de la pression osmotique dans les vaisseaux sanguins, empêchant leur collapsus.

Gordon R. Ward, écrivant dans les colonnes de correspondance du Journal médical britannique, a proposé l'utilisation du plasma sanguin comme substitut du sang total et à des fins de transfusion dès 1918. Au début de la Seconde Guerre mondiale, le plasma liquide était utilisé en Grande-Bretagne. Un grand projet, connu sous le nom de "Blood for Britain" a commencé en août 1940 pour collecter du sang dans les hôpitaux de New York pour l'exportation de plasma vers la Grande-Bretagne. Un emballage de plasma séché a été développé, [ Par qui? ] qui a réduit la casse et rendu le transport, l'emballage et le stockage beaucoup plus simples. [94]

Le paquet de plasma séché résultant est venu dans deux boîtes de conserve contenant des bouteilles de 400 ml. Un flacon contenait suffisamment d'eau distillée pour reconstituer le plasma séché contenu dans l'autre flacon. En environ trois minutes, le plasma serait prêt à l'emploi et pourrait rester frais pendant environ quatre heures. [95] Le Dr Charles R. Drew a été nommé superviseur médical et il a réussi à transformer les méthodes des éprouvettes en la première technique réussie pour la production de masse.

Une autre percée importante a eu lieu en 1937-1940 lorsque Karl Landsteiner (1868-1943), Alex Wiener, Philip Levine et R.E. Stetson a découvert le système de groupe sanguin Rhésus, qui s'est avéré être la cause de la majorité des réactions transfusionnelles jusqu'à cette époque. Trois ans plus tard, l'introduction par J.F. Loutit et Patrick L. Mollison d'une solution acide-citrate-dextrose (ACD), qui a réduit le volume d'anticoagulant, a permis des transfusions de plus grands volumes de sang et a permis un stockage à plus long terme.

Carl Walter et W.P. Murphy Jr. a introduit le sac en plastique pour la collecte de sang en 1950. Le remplacement des bouteilles en verre cassables par des sacs en plastique durables en PVC a permis l'évolution d'un système de collecte capable de préparer facilement et en toute sécurité plusieurs composants sanguins à partir d'une seule unité de sang total.

Dans le domaine de la chirurgie du cancer, le remplacement des pertes sanguines massives est devenu un problème majeur. Le taux d'arrêt cardiaque était élevé. En 1963, C. Paul Boyan et William S. Howland ont découvert que la température du sang et le taux de perfusion affectaient grandement les taux de survie et ont introduit le réchauffement du sang en chirurgie. [96] [97]

Un conservateur anticoagulant, CPDA-1, introduit en 1979, a permis d'allonger encore la durée de conservation du sang stocké jusqu'à 42 jours, ce qui a augmenté l'approvisionnement en sang et facilité le partage des ressources entre les banques de sang. [98] [99]

En 2006, [mise à jour] environ 15 millions d'unités de produits sanguins ont été transfusées par an aux États-Unis. [100] En 2013, le nombre était tombé à environ 11 millions d'unités, en raison de l'évolution vers la chirurgie laparoscopique et d'autres avancées et études chirurgicales qui ont montré que de nombreuses transfusions étaient inutiles. Par exemple, la norme de soins a réduit la quantité de sang transfusé dans un cas de 750 à 200 ml. [62]

Nouveau-né Modifier

Pour garantir la sécurité des transfusions sanguines aux patients pédiatriques, les hôpitaux prennent des précautions supplémentaires pour éviter les infections et préfèrent utiliser des unités de sang pédiatriques spécialement testées et garanties négatives pour le cytomégalovirus. La plupart des lignes directrices recommandent la fourniture de composants sanguins CMV-négatifs et pas simplement de composants déleucocytés pour les nouveau-nés ou les nourrissons de faible poids à la naissance chez lesquels le système immunitaire n'est pas complètement développé. [101] Ces exigences spécifiques imposent des restrictions supplémentaires aux donneurs de sang qui peuvent donner à des fins néonatales.

Les transfusions néonatales appartiennent généralement à l'une des deux catégories suivantes :

  • Transfusions « complémentaires », pour remplacer les pertes dues aux pertes d'investigation et corriger l'anémie.
  • Des transfusions d'échange (ou échange partiel) sont effectuées pour l'élimination de la bilirubine, l'élimination des anticorps et le remplacement des globules rouges (par exemple, pour l'anémie secondaire aux thalassémies et autres hémoglobinopathies). [102]

Perte de sang importante Modifier

UNE protocole de transfusion massive est utilisé lorsqu'une perte de sang importante est présente, comme lors d'un traumatisme majeur, lorsque plus de dix unités de sang sont nécessaires. Des concentrés de globules rouges, du plasma frais congelé et des plaquettes sont généralement administrés. [103] Des ratios généralement plus élevés de plasma frais congelé et de plaquettes sont donnés par rapport aux concentrés de globules rouges. [103]

Groupe sanguin inconnu Modifier

Parce que le groupe sanguin O négatif est compatible avec n'importe qui, il est souvent surutilisé et en nombre insuffisant. [104] Selon l'American Association of Blood Banks, l'utilisation de ce sang devrait être réservée aux personnes ayant du sang O négatif, car rien d'autre n'est compatible avec elles, et aux femmes qui pourraient être enceintes et pour lesquelles il serait impossible de le faire. test de groupe sanguin avant de leur donner un traitement d'urgence. [104] Dans la mesure du possible, l'AABB recommande que le sang O négatif soit conservé en utilisant des tests de groupe sanguin pour identifier une alternative moins rare. [104]

Objections religieuses Modifier

Bien qu'il existe des situations cliniques où la transfusion de globules rouges est la seule option cliniquement appropriée, les cliniciens examinent si des alternatives sont réalisables. Cela peut être dû à plusieurs raisons, telles que la sécurité des patients, le fardeau économique ou la rareté du sang. Les directives recommandent que les transfusions sanguines soient réservées aux patients présentant ou à risque d'instabilité cardiovasculaire en raison du degré de leur anémie. [106] [107] Dans ces cas, le fer parentéral est recommandé.

Jusqu'à présent, il n'y a pas de disponible transportant de l'oxygène substituts sanguins, ce qui est l'objectif typique d'une transfusion sanguine (GR), cependant, il existe des produits non sanguins largement disponibles extenseurs de volume pour les cas où seule la restauration du volume est requise. Ceux-ci aident les médecins et les chirurgiens à éviter les risques de transmission de maladies et de suppression immunitaire, à remédier à la pénurie chronique de donneurs de sang et à répondre aux préoccupations des Témoins de Jéhovah et d'autres qui ont des objections religieuses à recevoir du sang transfusé.

Un certain nombre de substituts sanguins ont été explorés (et le sont toujours), mais jusqu'à présent, ils souffrent tous de nombreux défis. La plupart des tentatives pour trouver une alternative appropriée au sang se sont jusqu'à présent concentrées sur des solutions d'hémoglobine acellulaire. Les substituts sanguins pourraient rendre les transfusions plus facilement accessibles en médecine d'urgence et dans les soins EMS préhospitaliers. En cas de succès, un tel substitut sanguin pourrait sauver de nombreuses vies, en particulier en cas de traumatisme entraînant une perte de sang massive. Hemopure, un traitement à base d'hémoglobine, est approuvé pour une utilisation en Afrique du Sud.

Des transfusions sanguines mineures sont utilisées par une minorité de toxicomanes nyaopes en Afrique du Sud pour partager économiquement l'effet élevé que la drogue induit dans une pratique familièrement connue sous le nom de Bluetooth, du nom de la technologie sans fil du même nom. [108]

Les vétérinaires administrent également des transfusions à d'autres animaux. Diverses espèces nécessitent différents niveaux de tests pour assurer une correspondance compatible. Par exemple, les chats ont 3 groupes sanguins connus, les bovins en ont 11, les chiens en ont 13, les porcs en ont 16 et les chevaux en ont 34. Cependant, chez de nombreuses espèces (en particulier les chevaux et les chiens), l'appariement n'est pas nécessaire avant le premier transfusion, car les anticorps contre les antigènes de surface cellulaire non autonomes ne sont pas exprimés de manière constitutive - c'est-à-dire que l'animal doit être sensibilisé avant qu'il ne développe une réponse immunitaire contre le sang transfusé.

La pratique rare et expérimentale des transfusions sanguines inter-espèces est une forme de xénogreffe.


Don de globules blancs

En tant que seul responsable de l'approvisionnement local en sang, le Hoxworth Blood Centre demande souvent à la communauté de donner du sang total, des globules rouges, du plasma ou des plaquettes pour soutenir les patients dans les hôpitaux de la région. Ces types de dons constituent la majorité des collectes quotidiennes de Hoxworth, mais il existe également un besoin moins connu, mais tout aussi crucial, de granulocytes - un composant sanguin qui nécessite des donneurs spécifiquement compatibles.

Les granulocytes sont un type de globule blanc et constituent un élément crucial du système immunitaire de l'organisme. Produits par les cellules souches de la moelle osseuse, les granulocytes aident à protéger le corps contre les maladies infectieuses et les envahisseurs étrangers. Chez les adultes en bonne santé dont la moelle osseuse fonctionne, les globules blancs comme les granulocytes préviennent et éliminent les agents infectieux dans le corps.

Cependant, pour certains individus immunodéprimés, leurs globules blancs sont soit trop peu nombreux, soit ne fonctionnent pas correctement pour se protéger de l'infection. Les patients atteints de cancer ou atteints de troubles immunitaires ne sont que quelques exemples de personnes qui pourraient avoir besoin de transfusions de globules blancs pour survivre au traitement.

«Les globules blancs que nous collectons sont destinés aux patients neutropéniques (personnes ayant un faible nombre de globules blancs) qui ont une infection fongique ou bactérienne concomitante. Nous le constatons fréquemment chez nos patients transplantés de moelle osseuse », explique le Dr Jeffrey Papiernik, directeur médical adjoint. "Donner des globules blancs à ces patients gravement malades peut aider à combattre l'infection et à améliorer les résultats de survie, et nous comptons sur des donneurs en bonne santé pour combler ce besoin."

Bien que de nombreux donneurs Hoxworth soient familiers avec le don de sang total ou de plaquettes, les dons de globules blancs sont un peu différents des collections typiques de Hoxworth à plusieurs égards. Premièrement, alors qu'un donneur de sang total peut se rendre dans un centre de donneurs et donner chaque fois qu'il en a le temps, les dons de globules blancs n'ont lieu que lorsqu'il y a un besoin spécifique du patient. Les globules blancs ont une durée de conservation de seulement 24 heures et sont transfusés au patient le jour même du don. Si un patient a besoin de globules blancs, son médecin appellera Hoxworth pour passer une commande pour un groupe sanguin spécifiquement adapté.

«Nous recevons principalement des demandes de granulocytes du centre médical de l'hôpital pour enfants de Cincinnati», explique Papiernik. « Si nous pensons que les collectes de granulocytes sont justifiées pour un patient en particulier, nous demanderons alors aux personnes incroyablement travaillantes de notre centre de rendez-vous de contacter les donneurs qui ont le même groupe sanguin et le même statut CMV que le patient pour voir s'ils seraient prêts pour donner des granulocytes.

Tout comme pour le sang total et les plaquettes, les receveurs de globules blancs auront besoin d'une transfusion compatible avec leur propre groupe sanguin. Cependant, les dons de globules blancs nécessitent une autre couche de typage qui détermine le statut CMV du donneur. VMC, ou cytomégalovirus, est un virus courant qui infecte les personnes de tous âges et reste dans le corps toute leur vie. En règle générale, il ne provoque aucun symptôme. Le système immunitaire d'une personne en bonne santé peut neutraliser la menace avant qu'elle ne provoque la maladie. Chez un individu immunodéprimé, cependant, l'infection à CMV peut causer de graves problèmes de santé. Si un receveur est CMV-négatif, il est crucial que cette personne reçoive des globules blancs d'un donneur CMV-négatif similaire.

Gina Hakes, recruteuse au Centre de rendez-vous de Hoxworth, est spécialisée dans la recherche de correspondances de donneurs pour les patients atteints de globules blancs. «Cela peut parfois être un défi», dit-elle. « Évidemment, nous voulons quelqu'un qui puisse faire un don le plus tôt possible, mais ce donneur doit également avoir le bon groupe sanguin et le bon statut CMV. Nous devons être totalement sûrs que les produits que nous collectons sont sans danger pour le patient. »

Avant de donner des globules blancs à un patient CMV négatif, un donneur devra subir un test de dépistage du virus dans un centre de donneurs Hoxworth. Une fois que le donneur est confirmé CMV-négatif, Gina travaillera avec l'individu pour planifier un don de globules blancs.

En plus des tests supplémentaires, le don de globules blancs nécessite également un peu de préparation supplémentaire à l'avance. Alors que tous les donneurs de sang et de plaquettes sont encouragés à rester hydratés et à manger un bon repas avant de donner, les donneurs de globules blancs devront également prendre un stéroïde mineur pour augmenter la production de globules blancs par la moelle osseuse.

«Le donneur prendra trois comprimés de prednisone tout au long de la journée avant et le matin de son rendez-vous pour stimuler son nombre de globules blancs», explique Papiernik. Cela garantit que Hoxworth peut collecter un don important de granulocytes pour le patient spécifique qui en a besoin. Les stéroïdes peuvent avoir des effets secondaires, mais la plupart des individus les tolèrent bien et ont rarement des problèmes.

Alors, qui est le candidat idéal pour le don de globules blancs ? Un donneur de globules blancs devra être un donneur de plaquettes fréquent et de préférence récent, qui peut prendre le temps d'un processus de don de 3 heures et ne manque pas ou ne reprogramme pas fréquemment les rendez-vous. Il ou elle doit être éligible pour donner des plaquettes, du plasma et des globules rouges. Le donneur ne doit pas avoir d'antécédents de diabète, de tuberculose ou d'ulcère gastroduodénal et doit être en bonne santé générale.

Plus important encore, cependant, le donneur doit avoir le désir d'aider un patient local dans le besoin.

"C'est un vrai privilège de recruter des donneurs de globules blancs", a déclaré Gina Hakes. "Pour moi, c'est un rappel constant que les gens sont naturellement bons, parce que les donneurs de globules blancs en particulier sont si généreux de leur temps et si déterminés à aider les autres."

Le Dr Jeffrey Papiernik est d'accord. « Les donneurs de granulocytes avec lesquels nous travaillons sont incroyables. Ils semblent toujours désireux et motivés à venir aider un patient local. »

Avec des commandes de globules blancs provenant d'hôpitaux comme le Cincinnati Children's Hospital Medical Center, un don de globules blancs est un moyen de faire une différence réelle et tangible dans la vie de quelqu'un dans notre propre communauté.

Intéressé par plus d'informations? Appelez Gina Hakes au 513-451-0910 pour en savoir plus sur le besoin de globules blancs et voir si vous êtes éligible pour faire un don !

Hoxworth Blood Center, Université de Cincinnati
3130, avenue Highland, 4e étage
Cincinnati, Ohio 45267
(513) 451-0910

Université de Cincinnati | 2600, avenue Clifton | Cincinnati, Ohio 45221 | tél. : 513-556-6000

&copier 2020 Université de Cincinnati

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3130, avenue Highland, 4e étage
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Du sang

Du sang est un tissu conjonctif fluide. Il circule dans tout le corps à travers les vaisseaux sanguins par l'action de pompage du cœur. Le sang dans les artères transporte l'oxygène et les nutriments à toutes les cellules du corps. Le sang dans les veines transporte le dioxyde de carbone et d'autres déchets loin des cellules pour être excrétés. Le sang défend également le corps contre les infections, répare les tissus corporels, transporte les hormones et contrôle le pH du corps.

Composition du sang

La partie fluide du sang est appelée plasma. C'est un liquide aqueux jaune doré qui contient de nombreuses substances dissoutes et des cellules sanguines. Les types de cellules sanguines dans le plasma comprennent les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes (voir Chiffre au dessous de).

Les cellules sanguines comprennent les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.

  • Les milliards de des globules rouges dans le plasma sanguin transportent l'oxygène. Les globules rouges contiennenthémoglobine, une protéine contenant du fer qui se lie à l'oxygène. Les globules rouges sont fabriqués dans la moelle des os longs, les os des côtes, le crâne et les vertèbres. Ces cellules survivent pendant environ 120 jours, puis elles sont détruites. Les globules rouges matures manquent de noyau et d'autres organites, ce qui permet à chaque cellule de transporter plus d'hémoglobine et donc plus d'oxygène.
  • globules blancs sont généralement plus gros que les globules rouges, mais beaucoup moins nombreux. Ils défendent le corps contre les bactéries étrangères, les virus et autres agents pathogènes. Par exemple, les globules blancs appelés phagocytes avaler et détruire les micro-organismes et les débris dans le sang, les neutrophiles engloutissent les bactéries et autres parasites, et les lymphocytes combattent les infections causées par les bactéries et les virus.
  • Plaquettes sont des fragments cellulaires impliqués dans la coagulation du sang. Ils collent aux déchirures des vaisseaux sanguins et les uns aux autres, formant un bouchon sur le site de la blessure. Ils libèrent également des produits chimiques nécessaires à la coagulation.

Groupe sanguin est une caractéristique génétique associée à la présence ou à l'absence de certaines molécules, appelée antigènes, à la surface des globules rouges. Les groupes sanguins les plus connus sont les groupes sanguins ABO et Rhésus.

  • Groupe sanguin ABO est déterminé par deux antigènes communs, souvent appelés simplement antigènes A et B. Une personne peut avoir le groupe sanguin A (uniquement l'antigène A), B (uniquement l'antigène B), AB (les deux antigènes) ou O (pas d'antigène).
  • Groupe sanguin rhésus est déterminé par un antigène commun. Une personne peut avoir l'antigène (Rh + ) ou ne pas en avoir (Rh - ).

Le groupe sanguin est important pour des raisons médicales. Une personne qui a besoin d'une transfusion sanguine doit recevoir du sang du même type que le sien. Sinon, le sang transfusé peut provoquer une réaction potentiellement mortelle dans la circulation sanguine du patient.


Risque d'infection postopératoire après transfusion de composants sanguins allogéniques ou autologues filtrés sur globules blancs chez les patients orthopédiques subissant une arthroplastie primaire

Fond: Cette étude a été conçue pour obtenir des données sur l'incidence de l'infection postopératoire chez les patients subissant une chirurgie orthopédique élective et recevant des composants sanguins filtrés par globules blancs (WBC) préparés selon les normes en vigueur.

Conception et méthodes de l'étude : Un total de 308 patients orthopédiques consécutifs qui ont opté pour un don de sang autologue (PAD) préopératoire pour une arthroplastie unilatérale primaire de la hanche et du genou ont été inclus dans une étude observationnelle prospective de l'incidence des infections postopératoires. Les patients présentant des contre-indications à la MAP ou présentant une maladie infectieuse n'ont pas été inclus dans l'étude. Pour identifier les facteurs de confusion probables, les différences entre les groupes de patients ont d'abord été analysées. Les facteurs identifiés, qui différaient entre les groupes, et les variables décrivant l'approvisionnement en sang ont été davantage testés dans une analyse de régression logistique uni et multivariée pour leur influence indépendante sur le développement de l'infection postopératoire. Les taux d'infection ont été comparés sur la base des groupes de transfusion réels.

Résultats: Sur les 308 patients de l'étude, 101 n'ont pas été transfusés, 85 ont reçu leur PAD, 100 ont reçu des globules rouges allogéniques filtrés par GB et 22 ont reçu des hématies autologues et des hématies allogéniques filtrées par GB. Dans l'ensemble, le taux d'infection était de 6,82 pour cent (21/308). Les taux d'infection variaient significativement entre les groupes de transfusion (pas de transfusion, 6,9 % de globules rouges autologues, 1,2 % de globules rouges allogéniques filtrés par GB, 12,0 % pour les deux types de transfusion, 4,6 % p = 0,03). Les receveurs allogéniques ont montré significativement plus d'infections que les receveurs autologues (p = 0,0053). L'analyse de régression multivariée a confirmé la transfusion de globules rouges allogéniques filtrés par GB comme variable indépendante prédisant l'infection postopératoire (rapport de cotes, 23,65 intervalle de confiance, 1,3-422,1 p = 0,01).

Conclusion: Des différences dans les taux d'infection postopératoire entre les receveurs allogéniques et autologues sont encore observables, bien que la filtration universelle des globules blancs ait été introduite dans la pratique clinique.


Troubles des cellules plasmatiques

Nikhil C. Munshi, Dan L. Longo, Kenneth C. Anderson

Les troubles des plasmocytes sont des néoplasmes monoclonaux liés les uns aux autres en raison de leur développement à partir de progéniteurs communs dans la lignée des lymphocytes B. Myélome multiple, macroglobulinémie de Waldenström, amylose primitive ( Chap. 137 ) , et les maladies des chaînes lourdes constituent ce groupe et peuvent être désignées par une variété de synonymes tels que gammapathies monoclonales, paraprotéinémies, dyscrasie plasmocytaire, et dysprotéinémies. Les lymphocytes B matures destinés à produire des IgG portent des molécules d'immunoglobuline de surface des deux isotypes des chaînes lourdes M et G, les deux isotypes ayant des idiotypes identiques (régions variables). Dans des circonstances normales, la maturation des plasmocytes sécrétant des anticorps et leur prolifération sont stimulées par l'exposition à l'antigène pour lequel l'immunoglobuline de surface est spécifique, cependant, dans les troubles des plasmocytes, le contrôle de ce processus est perdu. Les manifestations cliniques de tous les troubles plasmocytaires sont liées à l'expansion des cellules néoplasiques, à la sécrétion de produits cellulaires (molécules ou sous-unités d'immunoglobulines, lymphokines) et dans une certaine mesure à la réponse de l'hôte à la tumeur. Le développement normal des lymphocytes B est discuté au Chap. 372e et illustré à la Fig. 134-2 .

Il existe trois catégories de variation structurelle parmi les molécules d'immunoglobulines qui forment des déterminants antigéniques, et celles-ci sont utilisées pour classer les immunoglobulines. Isotypes sont les déterminants qui distinguent les principales classes d'anticorps d'une espèce donnée et sont les mêmes chez tous les individus normaux de cette espèce. Ainsi, les déterminants isotypiques sont, par définition, reconnus par les anticorps d'une espèce distincte (sérums hétérologues) mais pas par les anticorps de la même espèce (sérums homologues). Il existe cinq isotypes de chaînes lourdes (M, G, A, D, E) et deux isotypes de chaînes légères (κ, λ). Allotypes sont des déterminants distincts qui reflètent de petites différences régulières entre les individus de la même espèce dans les séquences d'acides aminés d'immunoglobulines par ailleurs similaires. Ces différences sont déterminées par des gènes alléliques par définition, elles sont détectées par des anticorps fabriqués dans la même espèce. Idiotypes sont la troisième catégorie de déterminants antigéniques. Ils sont uniques aux molécules produites par un clone donné de cellules productrices d'anticorps. Les idiotypes sont formés par la structure unique de la partie de liaison à l'antigène de la molécule.

Molécules d'anticorps ( illustration 136-1 ) sont composés de deux chaînes lourdes (

50 000 mol wt) et deux chaînes légères (

25 000 poids molaire). Chaque chaîne a une partie constante (variabilité limitée des séquences d'acides aminés) et une région variable (variabilité étendue des séquences). Les chaînes légères et lourdes sont liées par des liaisons disulfure et sont alignées de sorte que leurs régions variables soient adjacentes les unes aux autres. Cette région variable forme le site de reconnaissance antigénique de la molécule d'anticorps. Ses caractéristiques structurelles uniques forment des idiotypes qui sont des marqueurs fiables pour un clone particulier de cellules car chaque anticorps est formé et sécrété par un seul clone. En raison de la mécanique des réarrangements géniques nécessaires pour spécifier les régions variables d'immunoglobuline (VDJ se joignant pour la chaîne lourde, VJ se joignant pour la chaîne légère), un clone particulier ne réarrange qu'un des deux chromosomes pour produire une molécule d'immunoglobuline d'une seule lumière isotype de chaîne et un seul allotype (exclusion allélique) ( ​​Fig. 136-1 ). Après exposition à l'antigène, la région variable peut devenir associée à un nouvel isotype de chaîne lourde (commutateur de classe). Chaque clone de cellules effectue ces arrangements de gènes séquentiels d'une manière unique. Il en résulte que chaque clone produit une molécule d'immunoglobuline unique. Dans la plupart des plasmocytes, les chaînes légères sont synthétisées en léger excès, sécrétées sous forme de chaînes légères libres et éliminées par le rein, mais <10 mg de telles chaînes légères sont excrétés par jour.

FIGURE 136-1 Génétique des immunoglobulines et relation entre les segments de gènes et la protéine d'anticorps. Les Haut partie de la figure est un schéma de l'organisation des gènes d'immunoglobuline, sur le chromosome 22, sur le chromosome 2 et le locus de la chaîne lourde sur le chromosome 14. Le locus de la chaîne lourde est plus long que 2 mégabases, et une partie de la région D les segments de gènes ne font que quelques bases de long, donc la figure représente la relation schématique entre les segments, pas leur taille réelle. Les bas partie de la figure décrit les étapes pour passer des segments de gènes germinaux non contigus à une molécule d'anticorps intacte. Deux événements de recombinaison juxtaposent les segments V-D-J (ou V-J pour les chaînes légères). Le gène réarrangé est transcrit et l'épissage de l'ARN coupe les séquences intermédiaires pour produire un ARNm, qui est ensuite traduit en une chaîne légère ou lourde d'anticorps. Les sites de l'anticorps qui se lient à l'antigène (les régions dites CDR3) sont codés par les segments D et J pour les chaînes lourdes et les segments J pour les chaînes légères. (De K Murphy: Immunobiology de Janeway, 8e éd. Garland Science, 2011.)

L'analyse électrophorétique permet la séparation des composants des protéines sériques ( illustration 136-2 ) . Les immunoglobulines se déplacent de manière hétérogène dans un champ électrique et forment un large pic dans la région gamma, qui est généralement augmenté dans les sérums de patients atteints de tumeurs plasmocytaires. Il y a une forte pointe dans cette région appelée un Composant M (M pour monoclonal). Moins fréquemment, la composante M peut apparaître dans le2 ou2 région de la globuline. L'anticorps monoclonal doit être présent à une concentration d'au moins 5 g/L (0,5 g/dL) pour être quantifié avec précision par cette méthode. Cela correspond à

10 9 cellules produisant l'anticorps. La confirmation du type d'immunoglobuline et qu'elle est véritablement monoclonale est déterminée par immunoélectrophorèse qui révèle un seul type de chaîne lourde et/ou légère. Par conséquent, l'immunoélectrophorèse et l'électrophorèse fournissent une évaluation qualitative et quantitative du composant M, respectivement. Une fois que la présence d'un composant M a été confirmée, la quantité de composant M dans le sérum est une mesure fiable de la charge tumorale, faisant du composant M un excellent marqueur tumoral pour gérer la thérapie, mais il n'est pas assez spécifique pour être utilisé pour le dépistage patients asymptomatiques. En plus des troubles des plasmocytes, les composants M peuvent être détectés dans d'autres néoplasmes lymphoïdes tels que la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes d'origine B ou T néoplasmes non lymphoïdes tels que la leucémie myéloïde chronique, le cancer du sein et le cancer du côlon une variété de non néoplasiques des affections telles que la cirrhose, la sarcoïdose, les maladies parasitaires, la maladie de Gaucher et le pyoderma gangrenosum et un certain nombre d'affections auto-immunes, notamment la polyarthrite rhumatoïde, la myasthénie grave et la maladie des agglutinines froides. Des protéines monoclonales sont également observées chez les patients immunodéprimés après greffe d'organe et, rarement, allogreffe. Au moins deux maladies cutanées très rares, le lichen myxoedémateux (également appelé mucinose papuleuse) et le xanthogranulome nécrobiotique, sont associées à une gammapathie monoclonale. Dans la mucinose papuleuse, des IgG hautement cationiques se déposent dans le derme des patients. Cette spécificité d'organe peut refléter la spécificité de l'anticorps pour certains composants antigéniques du derme. Le xanthogranulome nécrobiotique est une infiltration histiocytaire de la peau, généralement du visage, qui produit des nodules rouges ou jaunes pouvant s'agrandir en plaques. Environ 10 % évoluent vers un myélome. Cinq pour cent des patients atteints de neuropathie motrice sensorielle ont également une paraprotéine monoclonale.

FIGURE 136-2 Modèles représentatifs de l'électrophorèse sérique et de l'immunofixation. Les panneaux supérieurs représentent le gel d'agarose, les panneaux du milieu sont le tracé densitométrique du gel, et panneaux inférieurs sont des modèles d'immunofixation. Panneau sur le la gauche illustre le schéma normal des protéines sériques à l'électrophorèse. Comme il existe de nombreuses immunoglobulines différentes dans le sérum, leurs différentes mobilités dans un champ électrique produisent un large pic. Dans les conditions associées à des augmentations des immunoglobulines polyclonales, le pic large est plus important (panneau central). Dans les gammapathies monoclonales, la prédominance d'un produit d'une seule cellule produit un pic pointu en « spire d'église », généralement dans la région de la globuline (panneau de droite). L'immunofixation (panneau inférieur) identifie le type d'immunoglobuline. Par exemple, l'augmentation normale et polyclonale des immunoglobulines ne produit pas de bandes distinctes. panneau de droite montre des bandes distinctes dans les voies IgG et protéine lambda, confirmant la présence de protéine monoclonale IgG lambda. (Avec l'aimable autorisation du Dr Neal I. Lindeman.)

La nature du composant M est variable dans les troubles des plasmocytes. Il peut s'agir d'une molécule d'anticorps intacte de n'importe quelle sous-classe de chaîne lourde, ou il peut s'agir d'un anticorps ou d'un fragment altéré. Des chaînes légères ou lourdes isolées peuvent être produites. Dans certaines tumeurs plasmocytaires telles que les plasmocytomes osseux extramédullaires ou solitaires, moins d'un tiers des patients auront une composante M. Dans

Dans 20 % des myélomes, seules des chaînes légères sont produites et, dans la plupart des cas, sont sécrétées dans l'urine sous forme de protéines de Bence Jones. La fréquence des myélomes d'une classe particulière de chaînes lourdes est à peu près proportionnelle à la concentration sérique et, par conséquent, les myélomes IgG sont plus fréquents que les myélomes IgA et IgD. Chez environ 1 % des patients atteints de myélome, une gammapathie biclonale ou triclonale est observée.


L'immunothérapie des globules blancs du jeune donneur induit une nécrose tumorale étendue dans les tumeurs solides de stade avancé

Fond: Au cours de la dernière décennie, diverses approches d'immunothérapie axées principalement sur le système immunitaire adaptatif ont montré des réponses sans précédent chez les patients atteints de tumeurs malignes à un stade avancé. Cependant, des études sur des souris et des humains à régression spontanée/résistance complète (SR/CR) ont montré une nouvelle activité innée de destruction du cancer médiée par les granulocytes, qui est complètement transférable pour la prévention ou le traitement contre des tumeurs malignes établies.

Méthodes : Trois patients atteints de tumeurs solides avancées, récidivantes ou réfractaires pour lesquelles aucun traitement standard n'était disponible ou n'a été refusé ont été inclus dans cet essai clinique ouvert combiné de phase I/II en cours testant la sécurité, la tolérance à la dose et l'efficacité antinéoplasique possible des perfusions séquentielles de HLA -globules blancs allogéniques non irradiés mésappariés (68-91% de granulocytes) collectés par leucophérèse de jeunes donneurs sains (18-35 ans) après mobilisation avec le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) et la dexaméthasone.

Résultats: En dehors des fièvres et des bouffées vasomotrices, aucune toxicité par perfusion n'a été observée. Tous les patients sont restés cliniquement stables après des perfusions avec un syndrome de libération de cytokines léger et aucun signe de maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion, de syndrome de lyse tumorale aiguë ou de lésion pulmonaire aiguë associée à la transfusion. L'examen anatomopathologique de tous les cas post-mortem a révélé une nécrose tumorale étendue allant jusqu'à 80 % chez les patients 1-2, 40 à 50 % chez le patient 3, et une infiltration leucocytaire dans tous les cas, qui ne pouvait pas être attribuée à la progression de la maladie.

Conclusion : L'immunothérapie allogénique des globules blancs (AWIT) de jeunes donneurs sains est bien tolérée avec des effets secondaires minimes et montre une activité antitumorale contre les tumeurs solides à un stade avancé.AWIT représente une immunothérapie nouvelle, sûre et rentable qui peut être administrée dans une clinique de cancérologie ambulatoire.

Mots clés: Recherche sur le cancer Médecine factuelle Sciences de la santé Médecine interne Médecine Oncologie Biologie des systèmes Science pharmaceutique.


Transfusion sanguine

Décrire les structures des antigènes des groupes sanguins ABO et Rh.

Comprendre comment le sang est typé et comparé.

Nommer les caractéristiques cliniques et biologiques des réactions transfusionnelles aiguës et retardées.

Identifier et prioriser les différents risques associés à la transfusion sanguine.

En 1492, alors que le pape Innocent VIII tombait dans le coma, le sang de trois garçons a été infusé dans sa bouche ! Des progrès considérables ont été réalisés depuis lors, notamment à la suite de la découverte par Karl Landsteiner des antigènes de groupe sanguin ABO en 1901. Les transfusions sanguines ont eu un impact plus important sur la médecine et la chirurgie que toute autre avancée thérapeutique en hématologie. Aux États-Unis, environ 15 millions d'unités de sang sont transfusées chaque année.

Ce chapitre commence par le fractionnement du sang du donneur en composants cellulaires et plasmatiques qui sont utilisés en transfusion. Une vue d'ensemble des antigènes de groupe sanguin importants est suivie d'un examen des méthodes utilisées pour le typage et la compatibilité croisée des unités de sang. Après avoir passé en revue les indications de transfusion de globules rouges, de plaquettes et de plasma, nous discutons des risques hémolytiques, immunologiques, inflammatoires et infectieux posés par la thérapie transfusionnelle. Le chapitre se termine par une perspective sur les développements actuels et futurs de la médecine transfusionnelle.

COMPOSANTS SANGUINS DU DONNEUR

Le don de sang standard implique une phlébotomie à l'aide d'une aiguille de gros calibre insérée dans une veine du bras. Environ 450 ml sont transférés dans un sac en plastique stérile contenant du citrate phosphate dextrose (CPD)-adénine. Le citrate (C) empêche la coagulation en chélatant les ions calcium. Le tampon phosphate (P) maintient le pH à des niveaux physiologiques. Le dextrose (D) fournit une source d'énergie pendant le stockage du sang. L'adénine améliore la viabilité des globules rouges stockés.

Comme indiqué au chapitre 1, lorsqu'un tube de sang anticoagulé sédimente dans un champ gravitationnel, les globules rouges relativement denses vont au fond, et les globules blancs et les plaquettes moins denses forment une couche de « couche leucocytaire » sur la surface supérieure de les globules rouges, tandis que le plasma acellulaire est moins dense et s'accumule au sommet du tube. Dans la banque de sang, la poche de sang de donneur fraîchement collecté est d'abord centrifugée à une vitesse relativement faible, permettant la séparation en globules rouges concentrés et en plasma riche en plaquettes (Fig. 25-1). Le plasma riche en plaquettes est ensuite centrifugé à une vitesse plus élevée, permettant la séparation en plasma acellulaire et en concentré de plaquettes (Fig. 25-1).

FIGURE 25-1

La séparation d'une unité de 450 ml (une pinte) de sang de donneur en concentré de globules rouges (RBC), concentré de plaquettes (PLT) et plasma FFP, plasma frais congelé.

Les culots globulaires sont conservés à 4°C jusqu'à 42 jours. Dans la plupart des centres médicaux, les globules blancs sont éliminés par un filtre, une manœuvre qui réduit l'incidence des réactions fébriles et l'allo-immunisation à l'antigène leucocytaire humain (HLA) et réduit le risque d'infection par le cytomégalovirus. Les patients subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques reçoivent des unités de globules rouges qui ont été irradiées afin de réduire le risque de maladie du greffon contre l'hôte.

Le plasma frais est congelé et conservé à –18°C ou moins pendant 1 an maximum. Le concentré plaquettaire est conservé à 20°C pendant 5 jours maximum. Typiquement, pour préparer une dose transfusable de plaquettes, les concentrés de six donneurs sont regroupés. Une autre façon de collecter des plaquettes en nombre suffisant pour la transfusion consiste à faire circuler le sang veineux d'un donneur à travers une machine d'aphérèse, qui élimine en continu les plaquettes et renvoie les globules rouges et le plasma au donneur. Les unités plaquettaires sont également irradiées avant administration aux patients transplantés.

ANTIGÈNES DU GROUPE SANGUIN

Comme expliqué au chapitre 10, la stabilité, la souplesse et le transport des ions des globules rouges dépendent de protéines membranaires spécifiques. En fait, il existe plus de 100 protéines membranaires de surface des globules rouges. Beaucoup d'entre eux sont polymorphes et ont attiré l'attention parce qu'ils induisent des réponses immunitaires cliniquement significatives lorsqu'ils sont transfusés à des receveurs non appariés. Dans le passé, les antigènes sanguins responsables de ces réponses immunitaires étaient identifiés par des méthodes immunologiques, mais ces dernières années, les gènes qui codent pour ces protéines ont été clonés et séquencés, permettant d'établir leur structure et parfois leur fonction. La figure 25-2 décrit la topologie membranaire d'un certain nombre d'antigènes érythrocytaires bien définis.

FIGURE 25-2

La topologie des protéines membranaires des globules rouges qui sont des antigènes bien caractérisés. Le système ABO est également représenté, dans lequel les antigènes sont des glucides. (Modifié avec la permission du Dr Elizabeth Sjöberg-Wester.)

Un système de groupes sanguins est constitué d'antigènes glucidiques ou protéiques de globules rouges produits par des allèles d'un seul locus génétique ou par des allèles étroitement liés. La plupart des antigènes de groupe sanguin proviennent de polymorphismes nucléotidiques simples. Par exemple, les allèles S et s du gène de la glycophorine B diffèrent par un seul polymorphisme nucléotidique dans le codon 29, l'allèle S codant pour un résidu méthionine (ATG) et l'allèle s codant pour un résidu thréonine (ACG). La plupart des antigènes érythrocytaires sont des protéines exprimées à la surface des cellules, mais certains, notamment ceux du système ABO, proviennent de différences dans les glucides liés aux protéines de surface ou aux glycolipides.

LE SYSTÈME ABO

Les antigènes A et B sont définis par le sucre terminal qui est attaché aux glycoprotéines et aux glycosphingolipides par des transférases spécifiques. Comme le montre la figure 25-3, le précurseur de ces sucres terminaux est l'antigène H, qui a la séquence R-acétylglucosamine-galactose-fucose, où R est un fragment glucidique central. L'antigène A est formé par une glycosyltransférase qui catalyse l'ajout d'une N-acétylgalactosamine au galactose subterminal, tandis que l'antigène B est formé par un variant allélique qui catalyse l'ajout d'un autre résidu galactose au galactose central. La plupart des populations contiennent également un allèle commun dépourvu d'activité enzymatique qui est désigné par O . Parce que les homozygotes OO manquent de transférases terminales A et B, ils expriment uniquement l'antigène H non modifié à la surface de leurs globules rouges. Ces individus ont le groupe sanguin O. Ceux qui ont des globules rouges de type A ou de type B sont soit homozygotes (AA ou BB) soit hétérozygotes (AO ou BO) (tableau 25-1). Ceux qui ont des globules rouges de type AB héritent d'un allèle A et d'un allèle B de leurs deux parents.

FIGURE 25-3

Les structures polysaccharidiques terminales de la substance H ainsi que les antigènes A et B.
























Génotype Antigènes érythrocytaires Anticorps sérique
AA ou AO UNE Anti-B
BB ou BO B Anti-A
UN B UN B Rien
OO O Anti-A, anti-B

Dès le développement du fœtus tout au long de la vie, les individus sont exposés à des antigènes A et B provenant de diverses sources et, par conséquent, développent des immunoglobulines IgG et IgM « naturelles » spécifiques à l'antigène même en l'absence de transfusion sanguine. Les anticorps IgM fixent le complément et, comme expliqué plus en détail plus loin dans ce chapitre, provoquent une hémolyse intravasculaire. Comme le montre le tableau 25-1, les individus avec des globules rouges de type A ont des anticorps anti-B dans leur plasma, tandis que ceux avec des globules rouges de type B ont des anticorps anti-A. Les individus avec des globules rouges de type O ont à la fois des anticorps anti-A et anti-B dans leur plasma. Ils sont parfois appelés donneurs universels et, en effet, pendant la guerre du Vietnam, du sang du groupe O était parfois administré sur le champ de bataille aux receveurs, quel que soit leur groupe sanguin. Inversement, les individus du groupe AB manquent à la fois d'anti-A et d'anti-B dans leur plasma et sont parfois appelés receveurs universels.

LE SYSTÈME Rh

Les protéines qui composent le système Rh sont codées par deux gènes homologues sur le chromosome 1. Les deux protéines sont des protéines transmembranaires complexes qui traversent la membrane plasmique du globule rouge 12 fois. Comme le montre la figure 25-4


Raabin-WBC : un vaste ensemble de données en accès libre sur les globules blancs du sang périphérique normal

La détection précise et précoce des anomalies des globules blancs périphériques joue un rôle crucial dans l'évaluation du bien-être d'un individu. L'émergence de nouvelles technologies telles que l'intelligence artificielle peut être très efficace pour y parvenir. À cet égard, la plupart des méthodes de pointe utilisent des réseaux de neurones profonds. Les données peuvent influencer de manière significative les performances et le pouvoir de généralisation des approches d'apprentissage automatique, en particulier les réseaux de neurones profonds. À cette fin, nous avons collecté un grand ensemble de données disponibles gratuitement sur les globules blancs à partir d'échantillons de sang périphérique normaux appelés Raabin-WBC. Notre ensemble de données contient environ 40000 globules blancs et artefacts (taches de couleur). Pour rassurer l'exactitude des données, un nombre important de cellules a été étiqueté par deux experts, et la vérité fondamentale du noyau et du cytoplasme a également été extraite par des experts pour certaines cellules (environ 1145). Pour fournir la diversité nécessaire, divers frottis ont été imagés. Par conséquent, deux caméras différentes et deux microscopes différents ont été utilisés. L'ensemble de données Raabin-WBC peut être utilisé pour différentes tâches d'apprentissage automatique telles que la classification, la détection, la segmentation et la localisation. Nous avons également effectué des expériences primaires d'apprentissage en profondeur sur Raabin-WBC, et nous avons montré comment le pouvoir de généralisation des méthodes d'apprentissage automatique, en particulier les réseaux de neurones profonds, était affecté par la diversité mentionnée.


Exemple : Transfusion de globules blancs

Cette vignette décrit l'analyse de 6 essais comparant la transfusion de granulocytes (globules blancs) à un contrôle pour prévenir la mortalité chez les patients atteints de neutropénie ou de dysfonctionnement des neutrophiles (Stanworth et al. 2005 Turner et al. 2012) . Les données sont disponibles dans ce coffret sous forme de transfusion :

Turner et al. (2012) ont précédemment utilisé cet ensemble de données pour démontrer l'application de priors informatifs pour l'hétérogénéité, une analyse que nous recréons ici.

Mise en place du réseau

Nous commençons par mettre en place le réseau - ici juste une méta-analyse par paires. Nous avons des données de décompte au niveau du bras donnant le nombre de décès ( r ) sur le total ( n ) dans chaque bras, nous utilisons donc la fonction set_agd_arm() . Nous avons défini « Contrôle » comme traitement de référence.

Modèles de méta-analyse

Nous ajustons deux modèles à effets aléatoires, d'abord avec un prior non informatif pour l'hétérogénéité, puis en utilisant le prior informatif décrit par Turner et al. (2012) .

Méta-analyse à effets aléatoires avec hétérogénéité non informative

Nous ajustons un modèle à effets aléatoires en utilisant la fonction nma() avec trt_effects = "random" . Nous utilisons (mathrm(0, 100^2)) distributions a priori pour les effets du traitement (d_k) et les intercepts spécifiques à l'étude (mu_j) , et un ( extrm non informatif(5^2)) a priori pour l'écart type d'hétérogénéité ( au) . Nous pouvons examiner la plage de valeurs de paramètres impliquées par ces distributions antérieures avec la méthode summary() :

Les résumés des paramètres de base sont fournis par la méthode print() :

Par défaut, les résumés des interceptions spécifiques à l'étude (mu_j) et des effets relatifs spécifiques à l'étude (delta_) sont masqués, mais peuvent être examinés en modifiant l'argument pars :

Les distributions a priori et a posteriori peuvent être comparées visuellement à l'aide de la fonction plot_prior_postterior() :

La distribution a posteriori de la variance d'hétérogénéité ( au^2) est résumée par

Méta-analyse à effets aléatoires avec hétérogénéité informative préalable

En gardant le reste de la configuration du modèle le même, nous utilisons maintenant un ( extrm informatif(-3,93, 1,51^2)) a priori pour la variance d'hétérogénéité ( au^2) . Nous pouvons examiner la plage de valeurs de paramètres impliquée par cette distribution a priori avec la méthode summary() :

Ajustant le modèle RE, nous spécifions la distribution a priori log_normale dans l'argument prior_het, et définissons prior_het_type = "var" pour indiquer que cette distribution a priori est sur l'échelle de variance (au lieu de l'écart type, la valeur par défaut).

Les résumés des paramètres de base sont fournis par la méthode print() :

Par défaut, les résumés des interceptions spécifiques à l'étude (mu_j) et des effets relatifs spécifiques à l'étude (delta_) sont masqués, mais peuvent être examinés en modifiant l'argument pars :

Les distributions a priori et a posteriori peuvent être comparées visuellement à l'aide de la fonction plot_prior_postterior() :

Noter: L'hétérogénéité variance ( au^2) est tracé ici puisque le prior a été spécifié sur ( au^2) .

La distribution a posteriori de la variance d'hétérogénéité ( au^2) est résumée par